Çocuk sağlığı
Nekrotizan enterokolit NEK 3

SINIFLANDIRMA : Bell (1978) 3 evreli sınıflandırma :
I  - Şüpheli NEK
II - Kesin NEK
III - İleri NEK

Stage I  Suspected : Sistemik; Vucut ısısı instabilitesi, letarji, apne, bradikardi.


GİS; Emmeme, gastrik rezidü, kusma, distansiyon, gaitada gizli kan. Radyografi; İntestinal distansiyon

Stage II Definitif : Belirgin distansiyon ve kanama.
Radyografide barsaklarda şiddetli distansiyon, barsak duvarı ödemi, asit, pnömatosis intestinalis, vena porta gazı, persistan (rijid) barsak ansı.




Stage III  Advanced : Septik şok. Radyografide pnömoperituan

TEDAVİ :
I - NONOPERATİF :
İntestinal nekroz veya perforasyon olmaması durumunda, NEK li hastaların tedavisi nonoperatiftir.

NEK şüphesi veya tanısı olduğu zaman (Evre I - II) :
1 - Oral beslenme kesilir.
2 - TPN başlanır.
3 - NG ile GİS dekomprese edilir.
4 - Kan kültürü, dışkı kültürü alınır.
5 - Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır.
6 - Tam kan sayımı , kan gazları ve kan biyokimyası istenir.

NEK li yenidoğanlar genellkile 1 - 2 haftalık olduğu için anaeroblar barsakta kolonize olmuşlardır. Bu nedenle antibiyotik tedavisinde antianaerobiklerde bulunmalıdır. Antibiyotik tedavisine başlarken sadece NEK etyolojisinde en çok bulunan bakteriler göz önüne alınmamalıdır. Aynı zamanda nozokomiyal florada dikkate alınmalıdır. Li hastaların kan ve gaita kültürlerinden koagülaz negatif stafilokoklar genellikle izole edilirler. Bu nedenle antibiyotikler tedavisinde vankomisinin bulunması akıllıca olacaktır. (Delta toksin).

Vankomisin + Gentamisin.
Vankomisin + III. Kuşak Sefalosporin kombinasyonları uygundur.

NEK li hastalarda fungal sepsis insidansı yüksektir. Ayrıca geniş spektrumlu antibiyotik kullanımında sekonder fungal kolonizasyon riskide vardır. Bu yüzden antibiyoterapide ampirik başlanmış bir antifungal ajanın da bulunması akıllıca olacaktır. Nonoperatif tedavide perforasyon riskinin azaltılması amacıyla enteral aminoglikozitlerin (kanamisin veya gentamisin) kullanılması da düşünülebilir.

Nonoperatif tedavide yakın klinik gözlem yapılır :
1 - Sık fizik muayene
2 - Abdominal radyografi (Her 6 - 8 saatte bir)
- Sol lateral dekübitus
- Cross - Table Lateral
3 - Lökosit ve trombosit sayısı
4 - Kan gazları.

Oral beslenmeye tekrar başlandıktan sonra gaitada ;
1 - Redüktan madde
2 - Gizli kan bakılmalıdır.

Bu her iki testten birinin sonuçları pozitif olsa bile oral beslenme yine kesilmelidir. Bell Stage II NEK li hastalar en az 2 hafta nonoperatif tedavi edilmelidirler. 2 hafta sonra oral beslenmeye geçilebilir. Benzer şekilde, eğer hasta operatif tedaviye gitmiş ise, ameliyattan sonra en az 14 gün oral beslenmemelidir.

Oral beslenmeye yavaş yavaş 7 gün içinde geçilir.

II - OPERASYON ENDİKASYONLARI : Pnömopereituanı olan NEK li hastalar operatif tedavi uygulanır. Ayrıca tam tabaka intestinal nekrozda, hızla NEK - Totalise doğru gidiş varsa ve progresif septisemiye yol açan nekrotik barsak varlığında da operatif tedavi uygulanmalıdır.

Operasyon endikasyonları :
1 - Pnömoperituan
2 - Agresif tedaviye rağmen klinik tablonun bozulması.
3 - Abdominal duvarda eritem
4 - Abdominal duvarda kitle
5 - Sabit barsak ansı
6 - Portal vende gaz
7 - Pozitif parasentez.

Kosloke NEK li hastalarda ameliyat endikasyonu olarak 12 kriteri inceledi;
1)      - Klinik tablonun bozulması
2)      - Sürekli abdominal hassasiyet
3)      - Karın ön duvarında eritem
4)      - Abdominal kitle
5)      - Şiddetli GİS kanaması
6)      - Pnömoperituan
7)      - Sabit barsak ansı
8)      - İntraabdominal sıvı (Radyolojik).
9)      - Şiddetli trombositopeni
10)  - Pozitif parasentez
11)  - Şiddetli pnömatosis intestinalis
12)  - Portal vende gaz.

Kosloske nin bu 12 kriteri  içinde intestinal gangrenin en iyi belirleyicileri ;
1 - Pnömoperituan
2 - Portal vende gaz
3 - Pozitif parasentez.

Bu belirleyicilerin spesifitesi ve pozitif prediktif değerleri % 100 e yakındır. Prevalansları ise % 10 dan büyüktür. Pnömoperituan her zaman nekroz ile birliktedir. Fakat hastalığın ileri dönemlerinde görülür.
-         Sabit barsak ansı
-         Karın ön duvarı eritemi
-         Abdominal kitle

Bunların spesifitesi ve pozitif prediktif değerleri % 100 e yakındır. Prevalansları ise % 10 dan azdır. Dolayısıyla bunlarda iyi birer indikatördür.
Şiddteli pnömatosis intestinalis orta dereceli bir indikatördür.
Spesifitesi % 91
Pozitif prediktif değeri % 94
Prevalansı % 20 dir.

Pnömatosis intestinalis NEK de operasyon endikasyonu değildir. Çünkü % 50 olgu nonoperatif tedaviye yanıt verirler.
-         Klinik kötüleşme
-         Persistan abdominal hassasiyet
-         Şiddetli GİS kanaması
-         Radyolojik asit bulgusu
-         Şiddetli trombositopeni   bunlar ise kötü indikatördür.
-         Spesifiteleri < % 90
-         Pozitif prediktif değerleri < % 80
-         Prevalansları % 2 - 28
-         Hiçbirinin sensitivitesi % 48 den fazla değildir. (12 kriter).

KOLOSKE KRİTERLERİ  (ÖZET)
1 - Pnömoperituan                              Spesifite % 100
2 - Portal vende gaz                            Pozitif prediktif değer % 100
3 - Pozitif parasentez                           Prevalans > % 10
4 - Sabit ans                                       Spesifite % 100
5 - Karın eritemi                                 Pozitif prediktif değer   % 100
6 - Abdominal kitle                             Prevalans % 20
7 - Pnömatosis intestinalis à  Spesifitesi %91,Pozitif prediktif değeri % 94, Prevalansı % 20
8 - Klinik kötüleşme
9 - Sürekli abdominal hassasiyet          Spesifite < %90
10 - Şiddetli GİS kanaması                 Pozitif prediktif değer < % 80
11 - Asit (XRAY)                               Prevalans % 2 - 28
12 - Trombositopeni.
Hiçbirinin sensitivitesi % 48 den fazla değildir.

PNÖMOPERİTUAN : Nonoperatif tedavi sırasında pnömoperituan gelişen yenidoğanlarda :
1 - Laparotomi yapılır veya
2 - Dren konulur.
Cerrahi için tek mutlak endikasyon pnömoperituandır. Pnömoperituan perforasyonu olan her hastada gösterilemeyebilir. Bunun oranı % 40 a yaklaşabilir.

KLİNİK KÖTÜLEŞME : Klinik durumu kötüleşen çocuğu ameliyat etmenin bazı kriterleri vardır. Fakat bunların hiçbirisi kesin endikasyon değildir:
1 - Karın duvarı eritemi ve ödemi
2 - Abdominal kitle
3 - Fizik muayenede peritonit bulguları
4 - Artan asidoz
5 - Sürekli ve artan trombositopeni

SABİT BARSAK ANSI : 24 saatten fazla bir sürede bir barsak ansının aynı yer ve şekilde kalması NEK li hastaların % 4 - 43 ünde görülür.

ASİT : Uzun süreli NG drenaj yapılması direk radyografide Gassız abdomen nedenidir. Bu durum yanlışlıkla asit izlenimi verebilir. Fakat asit varlığı USG ile doğrulanabilir.

Asit bulguları :
1 - Yaygın distansiyon
2 - Umblikusun dışarı çıkması  (inspeksiyon)
3 - Karın duvarı venlerinin belirginleşmesi
4 - Yerdeğiştiren matite  (fizik muayene)
5 - Ballotman
6 - Gassız abdomen
7 - Barsakların ortada toplanması (Buket belirtisi)  (Radyografik)
8 - Grafide bulanıklık
9 - Barsak anslarının ayrılması
10 - Ultrasonografi
NEK li hastaların % 43 ünde asit bulunur.

PARASENTEZ : Pozitif parasentez intestinal nekroz için çok spesifiktir.
Pozitif parasentez ;
-         0,5 ml den fazla miktarda
-         Sarı - kahve rengi renkli
-         Gram boyamada bakteri içeren            aspirattır.

İntestinal nekroz varsa negatif parasentez nadirdir. Lokalize olmuş nekrozlarda görülebilir. Parasentez  için mutlak endikasyon yoktur. Kosloske parasentezi şiddetli pnömatosis intestinal varlığında önermektedir. Parasentez ile periton sıvısı aspire edilemez ise ; periton boşluğuna 30 ml / kgr SF verilir. Hasta sağa - sola döndürülüp sıvı aspire edilir. Pozitif parasentezin ameliyat endikasyonu olduğu olgularda survi oranı % 70 dir. (Ricketts).

Parasentez Endikasyonları : (Ricketts)
1 - Karın duvarı eritemi
2 - Portal venöz gaz
3 - Sentinel Loop (Nöbetçi ans)
4 - Abdominal kitle
5 - Klinik kötüleşme.
(Bunlar aynı zamanda bazılarına göre cerrahi endikasyondur).

PORTAL VENÖZ GAZ (PVG) Pittsburgh dan Rowe:
616 NEK li olguda 118 PVG (%19), 102 PVG operasyona alındı.
% 100 ünde barsak nekrozu
% 52 sinde NEK Totalis                      saptandı.
Mortalite oranı % 52.

Rowe : Mikroprematürlerde ( < 1000 G < 28 Hafta),PVG: %71 NEK Totalis, Mortalite  % 93

ÖZET : PVG da % 90 üzerinde barsak nekrozu gelişir. Bunun yarısı (% 52) NEK Totalis şeklindedir. Özellikle risk yüksektir. PVG de direk grafide, USG de ya da BT de görülür görülmez en kısa sürede cerrahiye alınmalıdır.

 Bu makaleyi yazdır
Benzer konu aramaları
Bu makale toplam 331 kez okundu.

Burada reklemlerınızın görünmesini istermisiniz?

Arananlar : Nekrotizan - enterokolit - NEK - 3 Nekrotizan enterokolit NEK 3